廈門智慧醫保打造信息化控費范本

　　该参保人为E级参保对象，药品维生素D 碳酸钙剩余60天药量，药品铝碳酸镁剩余60天药量；患者某某今天门诊就诊次数已达5次；患者某某今天救治机构数已达5家；患者某某本月救治机构数已达8家 这是厦门市智慧医保信息管理平台（以下简称 智慧医保 ）在医生开具处方前的事前提示功能

　　2016年 月底的一天，在厦门大学附属中山医院肾内科门诊工作站，关天俊医生向《中国保险报》展示了智慧医保的实际运用关天俊介绍，智慧医保运用前，医生掌握不了同一参保人在不同机构开同种药品的情况，智慧医保上线后，可以清楚知道参保人剩余药量、门诊救治次数等情况，有效防范 药老鼠

　　智慧医保还有事中提示功能（医生开处方后、结算前），与事前提醒功能构成平台重视防患未然的 实时提示 系统，即对有违规嫌疑的诊疗用药行为，向医务人员、定点机构和参保人实时预警，使许多医生避免了因人情等致使的被动或主动违规行为

　　智慧医保自2014年4月正式启用，目前已在厦门定点医疗机构全面铺开，共计开通522家医疗机构，连接7 46个医生工作站，与厦门市99.06%的医生工作站实现无缝对接

　　据了解，智慧医保寓服务于管理，依管理提服务，主要具有5大运用系统，以防范为主的实时提示系统(事前和事中提醒）、数据发掘为主的层进式分析系统、风险控制为主的综合评价系统、事后审核的智能审核系统和诚信记录的诚信管理系统其中实时提醒系统、智能审核系统、诚信管理系统已正式上线，并在监管工作中发挥初步效用；层进分析系统、综合评价系统已初步上线，尚在完善中

　　控费效果显著

　　厦门市人力资源和社会保障局副局长林权水表示，智慧医保是厦门借助商业保险公司的专业服务能力和人才优势，并结合厦门多年医疗监控实践经验和先进理念，由平安养老保险股份有限公司总部调动全系统资源自主研发，主要目的是解决困扰医保部门多年的 医保基金风控 与 看病贵 两个难题，实现了对浪费、滥用、讹诈医保基金行动的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级，是 PPP模式的有效实践

　　数据显示，自启用以来，截至2015年12月 1日，智慧医保规则触发106万次，其中事前提示104万次，有效提示率到达89.51%，有效防范9 万人次已有 0天剩余药量但仍意图超量取药的违规现象产生；事中审核16740次，有效拦截704 条问题单据，将大量违规苗头扼制在费用发生之前厦门市刷卡医疗费用增幅同比减小0.58％，减少费用支出 1 2.90万元， 其中刷卡医保医疗费用增幅同比减小1.00%，减少费用支出4702. 8万元；乱开药现象趋向减少，全市门诊重点关注药品费用减少支出2650.45万元

　　对比2015年7月与12月数据，整体违规单据数及触及费用逐步减少，其中限特殊疾病使用、限儿童使用药品、非适应症用药、超短期住院、手术分级管理等规则，触及费用累计减少680.85万元，涉嫌违规单据条数减少8 029条

　　根据厦门市人社部门对解放军174医院的医保科、信息科及厦门大学附属中山医院门诊医师的调研情况，系统总体运行平稳，医生认可医保审核结果不仅如此，厦门大学附属中山医院副院长李永忠对表示，平台很受医生欢迎，并且在其运用后，有很大的好处，之前医生开什么药需要查处方才知道，现在用药情况有系统监控，发现有问题就反馈，一下子堵住 医生乱开药

　　平安养老总经理高菁介绍，商业保险公司无论是经办大病保险，还是经营企业补充医疗保险，都是在基本医保赔付之后进行赔付，因此基本医保赔付管控得好，医疗费用使用合理，对商业保险公司的赔付成本下降有帮助

　　事实上，提高医保基金使用效力最大的受益人无疑是真正有需要的参保人，通过平台服务方案功能的延伸与拓展，参保人员在就医时可获得精准、安全、可靠、高效、便捷的服务体验，缓解 看病难、看病贵 的困境

　　本文由入驻维科号的作者撰写，观点仅代表作者本人，不代表OFweek立场如有侵权或其他问题，请联系举报